综上所述，FVEPs成为术中监测视通路完整性及预防术后视觉功能损伤的有效方法，对有视力损伤风险的患者进行术中FVEPs监测意义重大。

  视觉通路包括视网膜、视神经、视交叉、视束、丘脑外侧膝状体、视辐射和枕叶视觉中枢。视觉诱发电位(VEPs)可以监测到从视网膜到视觉皮层的视通路中任何部位的视觉损伤，可用于指导术中决策和保护患者视力。既往研究认为VEPs易受物等因素影响，难以记录到可重复的波形[1]。近年来的一些研究采用闪光刺激视觉诱发电位(FVEPs)监测可获得满意的波形，术中监测FVEPs的可行性及有效性逐步得到证实[2,3,4]。本综述旨在总结近年来在全麻下进行FVEPs监测的研究进展，为保护患者围术期视觉功能提供帮助。

  闪光刺激从视网膜传输到视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视觉皮层，从光信号转化为电传导，术中从枕叶区域提取的诱发电位波形和数据称为FVEPs。在可能会引起术后视功能损害的手术中进行FVEPs监测可以预防术后视觉功能损伤，例如眶内病变手术、鞍区手术、鞍旁肿瘤切除、动脉瘤手术、颞叶和枕叶肿瘤切除术和俯卧位手术等。FVEPs复合视网膜电图(ERG)是目前术中全麻下进行视觉功能监测最主要的方法。

  光刺激仪经历了光纤触觉镜头和巩膜接触镜、发光二极管(LED)眼罩和护目镜、硅胶贴片式LED刺激仪的演变。目前，SightSaver™和SightSaverMini™两种新型VEPs刺激器在俯卧位手术中有较高的安全性和有效性[5,6,7]。此外，目前较常用的NimEclipse护目镜配备了白色LED，提高了FVEPs监测的成功率[8]。

  使用白光源高强度LED光源，发光量8 000 lx、发射时间500 ms、频率0.9～1.1 Hz是进行FVEPs监测较为合适的光刺激参数设置[9]。

  在进行FVEPs记录时，可使用标准针状电极、螺旋电极和脑电图电极片进行记录。其位置为：记录电极置于枕骨隆突上方4 cm(occipital zero，OZ)、OZ左侧4 cm(O1)和OZ右侧4 cm(O2)；双眼外眦颞侧2 cm处分别放置1个电极，记录ERG；参考电极放置在额中鼻子上方12 cm处(frontal zero，FZ)[10]，见图1。

  注：OZ为枕骨粗隆上方4 cm；O1为OZ左侧4 cm，O2为OZ右侧4 cm，FZ为额叶中部、鼻子上方12 cm处，ERG为视网膜电图 图1闪光刺激视觉诱发电位监测电极位置示意图

  目前有些研究将记录电极放置于颅内，获得了满意的FVEPs波形：使用带有隔离导线的双极探针直接刺激视辐射和Meyer环可产生皮层下-皮质视觉诱发电位，即在全麻神经外科手术中，直接进行皮层下视路定位是可行的[11]；在健康犬模型中，全麻下使用硬膜下记录电极监测FVEPs的灵敏度是皮下电极的6.95倍[12]。

  FVEPs波形主要由三相波组成，最初是一个在75 ms附近出现的小的正向波(N75)，其次是在100 ms附近出现的负向波(P100)和在145 ms左右出现的正向波(N145)(见图2)。在闪光刺激中，健康眼睛和视功能受损眼睛的FVEPs潜伏期分布广，二者重叠程度很大。因此，在监测FVEPs时，相较于潜伏期变化，使用波幅下降作为评估和预测指标的意义更大，目前多使用N75-P100或P100-N145，即邻近波峰与波谷间的波幅差作为全麻下FVEPs波形的主要评价指标[13]。

  注：OZ为枕骨粗隆上方4 cm；O1为OZ左侧4 cm，O2为OZ右侧4 cm，FZ为额叶中部、鼻子上方12 cm处，ERG为视网膜电图 图2 术中视觉诱发电位实测图

  既往研究显示，物对FVEPs波形的波幅和潜伏期有不同程度的影响，详细的细节内容见表1。

  注：a吸入剂量为呼气末浓度或最低有效肺泡浓度，－为试验未记录有关数据，↑：增加；↓：减少，MAC为最低有效肺泡浓度

  氧化亚氮(N2O)会导致FVEPs波幅的显著下降[17]，当其复合吸入时甚至会导致波形消失[16]。在吸入时，随着吸入浓度的增加，P100潜伏期延长、波幅降低，0.2～0.5MAC可以诱发出可重复的波形，而0.8MAC时则无法诱发出FVEPs波形[7]。

  目前临床普遍应用的吸入为七氟烷和地氟烷。七氟烷吸入麻醉下进行FVEPs监测时，随着吸入浓度的增加，达到2%时P100出现波幅明显降低[18]；而近期一项研究表明使用0.5MAC七氟烷复合丙泊酚平衡麻醉时，其P100-N145波幅与基于丙泊酚的全凭静脉麻醉无明显差异[10]。目前关于地氟烷对FVEPs的影响的研究较少，一项以成年白化大鼠为研究对象的实验中，以地氟烷2%、4%、6%、8%递增浓度进行吸入麻醉时，视觉皮层神经元仍对闪光刺激有反应，但是FVEPs的长潜伏期成分会以浓度依赖的方式减弱[24]。

  由于FVEPs对于吸入高度敏感，临床浓度会改变FVEPs波形，显著延长潜伏期，降低波幅。因此，吸入麻醉下并不适于术中监测视觉通路，对于术后视功能的指导意义较弱[3]。静吸复合麻醉对于术中FVEPs监测的影响相关研究较少，目前尚无定论[6,10,25]，有待进一步研究证实。

  在进行FVEPs监测时，静脉注射硫喷妥钠(5～6 mg/kg)会使N70及P100的潜伏期显著延长，波幅显著下降。在使用硫喷妥钠15～20 min后波幅可恢复正常，因此术中进行FVEPs监测的关键时刻应避开使用硫喷妥钠[19]。麻醉诱导时单独应用依托咪酯并不会对FVEPs波形的潜伏期和波幅产生一定的影响，但是使用依托咪酯复合芬太尼及N2O进行麻醉维持时，P100的波幅会显著下降，潜伏期也会显著延长[20]。在使用诱导剂量1 mg/kg，维持剂量2 mg·kg-1·h-1进行全麻时，对于术中FVEPs监测的波幅(N75-P100)有较大影响，约有60%的下降；然而对于P100潜伏期的影响微乎其微。

  丙泊酚对于FVEPs波形的影响较小。在诱导剂量2 mg/kg、维持剂量10 mg·kg-1·h-1时，丙泊酚对于P100潜伏期的影响很小，几乎能忽略不计，但波幅(N75-P100)下降约20%。探讨TCI不同丙泊酚浓度对于FVEPs波形影响时发现，与1.5 μg/ml相比，3.0 μg/ml时P100波幅显著下降[26]。

  在一项全凭静脉麻醉下进行脊柱手术的研究中，右美托咪定以0.6 μg/kg持续泵注超过10 min，此后以0.6 μg·kg-1·h-1进行静脉泵注，结果显示右美托咪定作为全凭静脉麻醉的辅助用药不会对FVEPs产生影响[21]。近年来由于监测设备的进步，在全凭静脉麻醉下进行FVEPs监测能够得到稳定、可重复的波形。研究显示可重复的FVEPs和ERG波形引出率为73%～98%，未成功监测到可重复波形的眼睛术前大多有视觉功能损伤，并且其术中波形的潜伏期及波幅的变化与术后的视功能紧密关联[27]。

  有研究显示芬太尼会对FVEPs的波幅产生一定的影响。当单次使用10～60 μg/kg诱导剂量芬太尼后，N70-P100波幅较应用术前用药后的波幅降低了30%，并且与剂量无关[22]。

  肌松药并不能直接影响FVEPs，但其可以消除肌电干扰从而增加信-噪比[23]。

  随着监测设备及麻醉方式的进步，目前FVEPs监测的可行性得到了验证[2,7]，此外，在监测FVEPs波形的同时进行ERG监测，确定光刺激装置对视网膜光刺激的效果[2]，进而可以区分术中FVEPs波形的变化是手术因素还是护目镜移位造成的。研究表明，应用16个红色发光二极管嵌入硅胶圆盘的闪光刺激器联合监测ERG时，术中可以记录到除伴有严重视觉功能障碍的患者外几乎所有患者的FVEPs [2]。在一项全麻下俯卧位脊柱手术的研究中，使用Sight Saver™光刺激仪和静吸复合麻醉可以在90%以上的患者中实时记录到可重复的FVEPs波形，验证了FVEPs监测的可行性，术中进行FVEPs监测对于预防术后视功能损害的指导意义[7]。

  术中FVEPs波幅与潜伏期变化与术后的视觉功能损伤相关，在可能损伤视觉结构和功能的手术中，FVEPs监测应作为常规的电生理监测，可以预防术后视觉功能损伤。FVEPs波形的潜伏期延长10 s以上和波幅下降20%～50%可预示术后视觉功能损伤。术中持续性FVEPs消失提示术后严重的视觉功能损伤，而一过性视觉诱发电位改变并不预示着术后视觉功能损伤，在进行手术操作期间正常的FVEPs波形消失超过4 min与术后视觉功能受损相关[28]。FVEPs监测在各类手术中的应用现状如下所述。

  垂体腺瘤位于蝶鞍内，肿瘤向前上方生长往往压迫视交叉、视神经，70%～80%患者可出现不同程度的视力减退、视野缺损和眼底改变。近年来，术中FVEPs监测在内镜经鼻-蝶窦垂体瘤切除术中的应用逐渐增多。术中FVEPs监测可预防因手术操作而导致的术后视功能恶化：术中出现FVEPs波形变化时提醒外科医师停止手术操作，有效地预防了术后视觉功能损伤[27]。最新的一项研究以波幅下降20%为预警标准，术中监测FVEPs可以预测新的术后视觉功能损伤且FVEP振幅变化与视野改善呈正相关[8]，建议将术中FVEPs监测作为内镜经蝶手术的常规电生理监测。

  颈动脉内膜剥脱血运重建术在动脉夹闭期间存在视网膜缺血导致术后视力恶化的风险。近期一项研究中20%患者在钳夹颈总动脉时出现同侧FVEPs和ERG波幅呈持续进行性降低，松开颈动脉钳夹后波形回到正常状态[29]。

  当动脉瘤切除术中夹闭瘤体时导致供应视觉通路的动脉阻塞，例如未破裂的床突旁动脉瘤、P2段动脉瘤、颈内动脉瘤等，此时FVEPs也会出现波幅下降，潜伏期延长，而当解除夹闭后FVEPs又可恢复[30]，指导术中外科医师操作。

  术后失明是一种罕见但后果严重的并发症，常在俯卧位脊柱手术时因原因眼球受压时发生。研究证实使用SightSaver™眼罩可以在俯卧位全麻下实时记录FVEPs，可重复波形引出率可达到90%，且无与监测相关的不良反应发生[7]。

  当肿瘤位于视觉通路附近或者手术入路可能损伤视觉通路时，FVEPs监测可实时观察视觉通路完整性，以预防术后视觉功能损伤。在经翼点入路颅内肿瘤切除视神经管去顶操作，导致视神经机械性损伤时出现FVEPs波幅下降的患者，术后出现双眼下象限盲[30]；脑室脑膜瘤切除时术中右眼FVEPs的P100潜伏期延长超过10 ms，并且术中持续存在患者，术后第1天即出现左下象限同向偏盲[31]。

  综上所述，FVEPs成为术中监测视通路完整性及预防术后视觉功能损伤的有效方法，对有视力损伤风险的患者进行术中FVEPs监测意义重大。后续研究将探索包括满足多种手术和FVEPs监测需求的优化麻醉方案、FVEPs与术后视功能的相关性等。

  利益冲突 所有作者声明无利益冲突 本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第6期